Herhangi bir klinik çalışmaya katılan kişilerin temel hak ve özgürlüklerini korumak için hakim olan ilkeler söz konusudur. Bu ilkeler kısaca; irade özerkliğine saygı, zararsızlık ilkesi, yararlılık ilkesi ve adalet ilkesidir.
İlaç klinik çalışmaları konusunda hukuki mevzuat neden önemli ve ülkemizde son yıllarda bu mevzuatla ilgili olarak ne gibi değişimler oldu?
Öncelikle belirtmek isterim ki, tıp biliminin genel amacı; insan sağlığının korunması, hastalıkların tedavi edilmesi ve aynı zamanda hastaların yaşam kalitelerinin yükseltilmesidir. Bu açıdan baktığımızda tıp bilimi her an gelişme içindedir. Bu gelişmenin sağlanabilmesinde klinik ilaç araştırmalarının önemi tartışılmaz. Ancak, üzüntüyle söylüyorum ki dünyadaki klinik çalışmaların tarihinde maalesef üzücü olaylar da yaşanmıştır. Örneğin, II. Dünya Savaşı sırasında hekimlerin Nazi kamplarındaki mahkumlar ve savaş esirleri üzerinde rızaları olmaksızın deneyler yaptıkları bilinmektedir.
Bu deneyler kişilerin kalıcı sakatlanmalarına ya da ölmelerine sebep olmuşlardır. Savaşın sona ermesinden sonra yapılan yargılamada, söz konusu deneyleri yapan hekimlerin insanlar üzerinde deney yapılmasına ilişkin herhangi bir yasal düzenleme olmadığını ileri sürmeleri üzerine yargılamayı yapan mahkeme; tıbbi araştırmalardaki evrensel etik ilkeleri ve temel prensipleri ortaya koyan 10 maddeden oluşan Nuremberg Kodu’nu oluşturmuştur.
Kısacası, ihtiyacın olduğu yerde hukuk da varlığını ortaya koymuştur. Bu acı olaylar açısından baktığımızda ilaç klinik araştırmalarında hukuki düzenlemelerin ne kadar önemli olduğu aşikardır. Özellikle insan onurunun, insan haklarının korunması açısından ciddi hukuksal düzenlemelere ihtiyaç duyulmaktadır. Zaten tıp ve hukuk bilimi doğrudan birbirlerini etkileyen ve birlikte çalışması gereken iki alandır. Tıp bilimi insan yaşamını ve sağlığını korumayı hedeflerken hukuk bilimi de insanların en az sağlık kadar ihtiyaç duydukları temel hak ve özgürlüklerinin korunmasını hedeflemektedir.
Yasal Düzenlemeler Açısından Türkiye
Yasal düzenlemeler açısından Türkiye’yi değerlendirirsek, ilaç klinik araştırmalarına ilişkin yasal düzenlemelerin eskiye dayandığını söyleyebiliriz. Birçok yasal düzenlemede, ilaç klinik araştırmalarına ilişkin doğrudan veya dolaylı birçok maddeye rastlamak mümkündür. Norm hiyerarşisi içerisinde, Türkiye’de ilaç klinik çalışma yapmanın yasal dayanağını 1982 Anayasası’nın 17. maddesi oluşturur. Söz konusu maddeye göre tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz.
Unutmamak gerekir ki Türkiye 2003 yılında Avrupa Konseyi Biyotıp Sözleşmesi’ni onaylamıştır. Biyotıp Sözleşmesi’nin 12. vd. maddeleri, klinik araştırmalarla ilgili spesifik ve ayrıntılı hükümler içermektedir. Bu maddeler de anayasamızın 90/5 maddesinde yer alan “Usulüne göre yürürlüğe konulmuş milletlerarası anlaşmalar kanun hükmündedir. Bunlar hakkında anayasaya aykırılık iddiası ile Anayasa Mahkemesi’ne başvurulamaz. Usulüne göre yürürlüğe konulmuş temel hak ve özgürlüklere ilişkin milletler arası anlaşmalarla kanunların aynı konuda farklı hükümler içermesi nedeniyle çıkabilecek uyuşmazlıklarda milletler arası anlaşma hükümleri esas alınır” hükmü gereğince kanunlarımızın üzerinde bir konumda iç hukuk normumuz haline gelmiştir.
Yine Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nun Ek 10. Maddesi, Türkiye’de klinik çalışmaların yasal dayanağını oluşturur. Süreç içerisinde, ilk olarak 1993 yılında Sağlık Bakanlığı İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik yayınlayarak ilaç klinik araştırmaları alanında en kapsamlı yasal düzenlemeyi yapmıştır.
1995 yılı itibarıyla Sağlık Bakanlığı, İyi Klinik Uygulama Kılavuzu’nu da yayınlayarak araştırmacıların ve gönüllülerin yasal haklarını güvence altına almıştır. Zaman içerisinde gerek yönetmelikte gerekse kılavuzda ihtiyaçlara göre revizeler de yapılmıştır.
En son yürürlükte bulunan ve 13.04.2014 tarih 28617 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan İlaç ve Biyolojik Ürünlerin Klinik Araştırmaları Hakkındaki Yönetmelik’teki en son değişiklikler 25.06.2014 tarih 29041 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanmıştır.
Söz Konusu Değişiklikler
Söz konusu değişikliklerin başlıcaları olarak; bitkisel ürünler de bu yönetmelik kapsamına alınmıştır. Özellikle çok merkezli araştırmalarda, gerektiğinde araştırmanın yürütülmesi sırasında araştırma ile ilgili idari konularda bu merkezlerin sorumlu araştırmacıları ile etik kurul, destekleyici veya destekleyicilerin yasal temsilcileri ve gerekirse bunlar ile kurum arasındaki koordinasyondan sorumlu olan “İdari Sorumlu” ve ayrıca “Koordinatör” tanımlarına açıklık getirilmiştir. Yine önemli değişikliklerden bir tanesi de yönetmeliğin 11. Maddesi’nin ilk fıkrasına eklenen “Bu merkezlerde ve hastanelerde yapılan klinik araştırmalara, gerektiğinde bu merkezlerin ve hastanelerin koordinatörlüğünde veya idari sorumluluğunda olmak kaydıyla, belirtilen nitelikleri haiz diğer sağlık kurum ve kuruluşları da dahil edilebilir” maddesi gereğince özel merkezlerde de belirli koşulların sağlanması şartıyla klinik araştırma olanağı getirilmiştir.
Türkiye koşulları düşünüldüğünde bu değişikliğin klinik çalışmalar ve araştırmalar açısından çok önemli bir değişiklik olduğunu düşünüyorum.
13. Madde’ye yapılan ekleme ile kişisel veriler korunmak kaydıyla araştırmaların kamuya açık veri tabanına kaydedilmesi zorunlu hale gelmiştir. Araştırma yapmak amacıyla imal ve ithal edilen ürünlerin her serisine ait numuneler ve bunlara ait bilgi ve belgelerin saklama süresi 14 yıldan, 5 yıla indirilmiştir.
Yönetmeliğin 23. Maddesi’nde “Kurumca onaylanan araştırma protokolünde belirtilen ve araştırmada kullanılan her türlü araştırma ürününün, ürünlerin kullanılmasına mahsus cihaz ve malzemeler ile muayene, tetkik, tahlil ve tedavilerin bedeli destekleyici tarafından ödenir. Bu bedel, gönüllüye veya Sosyal Güvenlik Kurumu’na ödettirilmez. Ancak kamu yararı bulunan ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından uygun görülen haller saklıdır” denmesiyle destekleyici olmadan da klinik çalışma yapılabilecektir. Ayrıca en son yönetmelikte yapılan değişiklikle Klinik Araştırma Danışma Kurulu’nun görevleri tanımlanmıştır.
Hukuki sorunların meydana gelmemesi için nelere dikkat edilmesi gerekiyor?
Her şeyden önce tüm tarafların ilgili mevzuatlarda belirtilen kurallara ve etik ilkelere uyması gerekmektedir. Bir klinik araştırmanın en önemli yapı taşlarından bir tanesi de kuşkusuz, araştırmacılardır. İlaç ve Biyolojik Ürünlerin Klinik Araştırma’ları Hakkındaki Yönetmelik’e göre araştırmacı, araştırma konusu ile ilgili dalda uzmanlık veya doktora eğitimini tamamlamış olup, araştırmanın yürütülmesinden sorumlu olan hekim veya diş hekimidir.
Bu arada bir gerçeği de unutmamak gerekir, Türkiye’de hekimlerin çalışma koşulları düşünüldüğünde (ders anlatan, hasta bakan, ameliyat yapan vb.) bir klinik araştırma gerçekten büyük fedakarlıklar içerisinde yapılmaktadır. Araştırmacıların belirlenen araştırma süresi içerisinde araştırmayı tamamlayabilmesi için yeterli süreye sahip olması gerekmektedir.
Klinik çalışma, niteliği gereği özen isteyen ve dikkatli çalışılması gereken bir alandır. Her şeyden önce ilgili mevzuat kapsamında, gerek etik kurul gerekse Sağlık Bakanlığı izinlerinin alınıp alınmadığından emin olunması gerekmektedir. Yasal izinler alınmadığı takdirde, gerek Türk Ceza Kanunu gerekse diğer mevzuat hükümleri gereği sorumluluklar doğacaktır. Bu noktada özellikle Türk Ceza Kanunu 90. Madde’den de söz etmek gerekir.
TCK 90, “İnsan Üstünde Deney” başlığı ile düzenlenmiştir. Söz konusu 90/2. Madde gereği, insan üzerinde yapılan rızaya dayalı bilimsel deneyin ceza sorumluluğunu gerektirmemesi için; deneyle ilgili olarak yetkili kurul veya makamlardan gerekli iznin alınmış olması, deneyin öncelikle insan dışı deney ortamında veya yeterli sayıda hayvan üzerinde yapılmış olması, insan dışı deney ortamında veya hayvanlar üzerinde yapılan deneyler sonucunda ulaşılan bilimsel verilerin, varılmak istenen hedefe ulaşmak açısından bunların insan üzerinde de yapılmasını gerekli kılması, deneyin insan sağlığı üzerinde öngörülebilir zararlı ve kalıcı bir etki bırakmaması, deney sırasında kişiye insan onuruyla bağdaşmayacak ölçüde acı verici yöntemlerin uygulanmaması, deneyle varılmak istenen amacın, bunun kişiye yüklediği külfete ve kişinin sağlığı üzerindeki tehlikeye göre daha ağır basması ve deneyin mahiyet ve sonuçları hakkında yeterli bilgilendirmeye dayalı olarak açıklanan rızanın yazılı olması ve herhangi bir menfaat teminine bağlı bulunmaması gerekmektedir.
TCK 90 hükmü ile birlikte Anayasa’nın 17/2 maddesinde yer alan “Kimse rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz” hükmü gereği yaptırıma tabi tutularak önemli bir güvence sağlanmıştır.
Klinik Araştırmaya Katılan Gönüllülerin Hakları
Yine klinik araştırmaya katılan gönüllülerden birinin zarar görmesi durumunda doğal olarak zararının karşılanması gerekmektedir. Zararın nasıl tazmin edileceği genelde sözleşmelerde açıkça belirtilmektedir. Ancak sözleşmelerde yer almasa bile genel hukuk normları içinde tazmini mümkün olabilecektir. Nitekim kişinin hukuk düzenince korunan kişilik haklarına, hukuka aykırı olarak yapılan her türlü müdahale haksız fiildir ve haksız fiilden dolayı sorumluluk doğmaktadır.
Klinik çalışmaya katılan tüm gönüllülerin haklarının ve güvenliğinin korunması asıldır. Bu kapsamda gönüllülere; çalışmanın tüm detayları, yapılacak işlemlerin tüm detayları, gönüllünün anlayacağı şekilde sade bir dille anlatılmalı ve gönüllülerin tüm anlatılanları anladığından da emin olunmalıdır. Gönüllülerin klinik araştırmaya katılıp katılmama konusunda karar vermesi için zaman tanınmalıdır. Bilgilendirilmiş Gönüllü Onay Formu’nun usulüne göre alınmış olduğundan emin olunmalıdır. Araştırmaya katılan gönüllüde herhangi bir advers etki meydana geldiğinde gerekli tıbbi yardım yapılmalıdır.
Çalışma protokolüne aynen uyulmalıdır, böylece gönüllüler risklere karşı daha koruma altında olacaktır. Çalışma sırasında ortaya çıkabilecek herhangi bir gelişmeden derhal ilgili taraflar haberdar edilmelidir. Şüphesiz ki bir ilaç klinik araştırması bir ekip işidir. Çalışmaya katılan tüm ekibin yeterli eğitimi aldığından da emin olunmalıdır. Tüm çalışma ekibi tarafından çalışma ve protokolün amacı iyi bilinmeli, protokolün önemli detayları iyice anlaşılmalı ve ayrıca çalışmaya katılan tüm gönüllülerin haklarının korunmasındaki standartlar iyi bilinmelidir.
Klinik araştırmada diğer önemli konulardan biri de gerekli kayıt, bilgi ve belgelerin gerektiği gibi alınması ve bunların saklanmasıdır. Mevzuata uygun olarak araştırma ile ilgili belgeler saklanmalıdır. Gönüllü, çalışma hakkında detaylı aydınlatılmalı ve onayı alınmalıdır. Araştırma, bilimsel verilerin ışığında metodolojik yaklaşımlarla yapılmalı; rastgele, kontrolsüz çalışmalar yapılmamalıdır. Gönüllüde gereksiz fiziksel ve mental herhangi bir soruna yol açmamalıdır.
Herhangi bir klinik çalışmaya katılan kişilerin temel hak ve özgürlüklerini korumak için hakim olan ilkeler söz konusudur. Bu ilkeler kısaca; irade özerkliğine saygı, zararsızlık ilkesi, yararlılık ilkesi ve adalet ilkesidir.
İrade Özerkliğine Saygı İlkesi
İrade özerkliğine saygı ilkesi, kişinin kendisi hakkında karar verme (kendi geleceğini kendisi belirleme) hakkından kaynaklanır. Aynı zamanda, kişilerin kendileri ile ilgili verdikleri kararlara diğer kişilerin de saygı duymasını gerektirir. Bu açıdan bakıldığında çalışmaya katılacak gönüllülerin çalışma hakkında detaylı bilgilendirildikten sonra onayının alınması zorunludur. Ayrıca çalışmaya katılan kişi, başlangıçta kendi hür iradesiyle çalışmaya katılsa bile çalışmanın herhangi bir aşamasında, herhangi bir yaptırıma tabi olmaksızın çalışmadan ayrılma hakkına da sahiptir. Ayrıldığında tedavisinin olumsuz etkilenmeyeceği konusunda ayrıca garanti verilmelidir. Zararsızlık (zarar vermeme) ilkesi gereği, klinik çalışmalar ilaç araştırmasına başlamadan önce risk / yarar analizinin çok iyi yapılması gerekir. Önemli olan, araştırmadan beklenen yararın öngörülen riskten daha büyük olmasıdır. Hipokrat’ın da belirttiği gibi zarar vermeme yükümlülüğü, tıp etiğinin temel ilkesidir. Bu bağlamda, araştırma başlamadan önce araştırmadan kaynaklanabilecek riskleri azaltacak, gönüllünün sağlığını ve hayatını koruyacak ve katlanılacak sıkıntıları en aza indirecek tüm tedbirler alınmalıdır.
Araştırmacının araştırmaya katılan gönüllüye zarar vermeme ve yaptığı araştırmayı onun yararına yapma yükümlülüğü de bulunmaktadır. Araştırmacının pozitif yükümlülüğü söz konusudur; gönüllüye zarar vermemekle kalmayıp, araştırmayı gönüllünün yararına olacak şekilde yürütmelidir. Adalet ilkesi ile de öncelikle bir klinik araştırmaya kimin katılacağı ve kimin faydalanacağı sorusuna yanıt aranır. Böylece çalışmaya katılabilecek kişiler arasında adil ve eşit davranılması mümkündür.
Ülkemizde bu alandaki düzenlemelerin yeterli olduğunu düşünüyor musunuz? Hangi konularda yeniliklere ihtiyaç olduğunu düşünüyorsunuz?
Öncelikle şu konuyu paylaşmak isterim, bir ülkede klinik çalışma yapılması gerçekten çok önemlidir. Aslında istatistiklere baktığımızda en fazla klinik çalışmanın gelişmiş ülkelerde yapılmış olduğunu görürüz. Bu açıdan bakıldığında, şahsi olarak, hem saygın sağlık kurumlarımızın hem de saygın bilim insanlarımızın varlığı sebebiyle Türkiye’de daha fazla klinik çalışma yapılmaması için bir neden göremiyorum.
Nitekim ilaç klinik çalışmaları sayesinde hasta vatandaşlarımız ilaca daha erken ulaşma şansı elde edebilecek, bilim alanındaki gelişmelere katkı sağlanacak, fikir liderlerimiz ve bilim insanlarımız uluslararası alanda haklı yerlerini almış olacaktır. Ancak önemle tekrar söylemek isterim ki yapılacak tüm araştırmaların gerek mevzuat hükümlerine gerekse etik kurallara uygun olarak yapılması temel prensip olmalıdır. Mevzuatın, özellikle son zamanlarda klinik araştırmalara ilişkin gerek yönetmelik gerekse kılavuzlarda yapılan değişikliklerle ihtiyaçlara daha çok cevap verir hale geldiğini söylemek mümkündür ve düzenlemelerde Avrupa standartları da sağlanmaya çalışılmıştır. İlaç ve Biyolojik Ürünlerin Klinik Araştırmaları Hakkındaki Yönetmeliğin dayanaklarına bakıldığında da Avrupa Birliği’nin ilaçlarla ilgili mevzuatının iyi klinik uygulamaları hakkındaki 2001/20/EC ve 2005/28/EC sayılı direktiflerine paralel hazırlandığı görülecektir.
İlaç klinik çalışmaları yapısı gereği birçok düzenlemeyi gerektiren bir alan, dolayısıyla sadece klinik araştırmalarla ilgili spesifik yönetmeliklerin yapılması ve süreç içerisinde bunların geliştirilmesinin tek başlarına yeterli olduğunu söylemek mümkün değildir. Ülkemizdeki araştırma sayısının ve kalitesinin artmasına yönelik düzenlemelerin yapılması çok faydalı olacaktır. Örneğin, uygulamada klinik çalışmalara yönelik sigorta işlemlerinde sorunlar yaşanmaktadır. Bu sebeple klinik çalışmalara özgü sigortalarda yasal düzenlemelere ihtiyaç duyulmaktadır. Yine bu alanda çalışacak kişilerin daha iyi yetişmesini temin etmek için eğitim içeriklerini, bu kişilerin çalışma koşullarını ve özlük haklarını koruyucu ve artırıcı birçok iyileştirmeye yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
Teşvik Uygulamaları Gündeme Gelmeli midir?
Ayrıca Türkiye’de yapılacak klinik çalışmalara yönelik teşvik uygulamaları da gündeme gelmelidir. Klinik çalışma, yine doğası gereği beraberinde birçok tartışmayı da gündeme getirmektedir. Örneğin, çalışmaya katılan gönüllülerin kobay olarak kullanıldığına yönelik birçok yazıya, görüşe rastlamak mümkündür. Ancak şahsi olarak, bu algının önüne geçilecek daha çok çalışmalar yapılması ve güzel uygulama örneklerinin (kişisel verilerin korunması kaydıyla) kamuoyuyla daha fazla paylaşılması gerektiğini düşünüyorum. Aslında süreç içerisinde ilaç klinik araştırmalarına katılacak herkes son derece hassas, etik ve yasalara uygun davranırsa ve denetim mekanizmaları da iyi işletilirse olumlu sonuçlar da alınacaktır.
Son olarak ilaç klinik araştırmasına katılan gönüllülere herhangi bir ücret ödenip ödenmediği konusuna değinmek isterim. En çok tartışılan konulardan bir tanesidir. Türkiye’deki mevcut düzenlemelere göre sigorta teminatı dışında, gönüllülerin araştırmaya iştiraki veya devamını sağlamaya yönelik gönüllü veya kanuni temsilcisi için herhangi bir ikna edici teşvikte veya mali teklifte bulunulması mümkün değildir. Ancak gönüllülerin araştırmaya iştiraki ile ortaya çıkacak masraflar ile sağlıklı gönüllülerin çalışmadan doğan gelir azalmaları araştırma bütçesinde belirtilmekte ve bu bütçeden karşılanmaktadır. Bazı gelişmiş ülkelerde ise gönüllülere klinik çalışmaya katılması sebebiyle belli bir ödeme yapıldığı da bilinmektedir.
Şahsi kanaatim, Türkiye gerçeğinde şu aşamada gönüllülere ücret ödenmesinin, özellikle yapılan tartışmalar kapsamında, erken olduğu ve gönüllülük esasının bir süre daha devam etmesi yönündedir. Ancak bir süre sonra etik sınırlar içinde, etik kurulların onayına istinaden ve aşırı olmamak kaydıyla ücret ödenebileceği ve bu konularda yasal düzenleme yapılabileceği inancı taşımaktayım.
*Yazı, daha önce Pharmaceutical Business Review Cilt 9, Sayı 4’te yayımlanmıştır.
Av. Arb. Bilge Aydın Temiz
Uyarı: Yukarıdaki bilgi ve görüşlerimiz sadece yol gösterme amaçlıdır ve yasal tavsiye alma olarak değerlendirilemez. Vona Hukuk Bürosu, doğru ve güncel içerikli bilgiyi sağlamak için her türlü çabayı göstermektedir ancak, bu makalenin yayımlanmasından sonra yürürlüğe girebilecek olan yasa ve mevzuatlarda yapılan değişiklikler nedeniyle en güncel yasal gelişmeleri yansıtmayabilir. Bu nedenle, bu makaledeki hiçbir şey yasal tavsiye olarak görülmemeli ve herhangi bir karar vermeden veya bu makalede yer alan bilgilere dayanarak herhangi bir işlem yapmadan önce avukatlara danışmalısınız.
